چکیده مقاله تجربه نگاری
 

شرح نیاز به تغییر تشخیص داده شده (توصیف وضعیت موجود مشکل‌دار): با توجه به بروز برخی خطاهای دارویی، پروسیجرها و اعمال جراحی بر روی فرد نادرست و موضع نادرست، خطاهای مرتبط با انتقال خون، خطا در زمینه ی آزمایشات تشخیصی و احتمال تحویل نوزاد به خانواده اشتباه که منجر به بی اعتمادی بیمار به بیمارستان می گردد و همچنین گاها منجر به بروز برخی حوادث ناگوار و آسیب و صدمات دائمی و غیر قابل جبران و حتی مرگ می شود.
شناسایی بیماران در بیشتر مواقع طبق شماره اتاق و تخت بیمار صورت می گرفت و نام و نام خانوادگی بیمار روی تابلو مشخصات و بالا سر بیمار نوشته می شد و شناسایی قبل از اقدامات مختلف از این طریق انجام می شد که احتمال خطا بالا می رفت. برای مثال گاها دیده می شد به دلیل Turn over بالای بیماران یا Load کاری بالای بخش یا سهل انگاری پرسنل، بیماری ترخیص شده ولی تابلو بالا سر بیمار پاک نشده و همچنان نام بیمار قبلی وجود دارد در حالیکه بیمار جدید پذیرش شده است که در نسل سوم اعتباربخشی سال 95 طبق سنجه‌های اعتباربخشی نوشتن نام و نام خانوادگی و تشخیص بیمار از تابلوی بالا سر بیمار حذف گردید(جهت حفظ محرمانگی اطلاعات بیمار و کاهش بروز خطا). جابجایی بیماران درون بخشی یا بین بخشی یا گاها حتی خوابیدن همراه بیمار روی تخت بیمار احتمال خطا را بالا می برد. روشی برای شناسایی صحیح و سریع بیماران در معرض خطر زخم فشاری، سقوط و.. و همچنین آلرژی وجود نداشت. چک لیست جراحی ایمن برای هر بیمار قبل از جراحی در زمان تحویل بیمار در اتاق عمل تکمیل و ضمیمه پرونده می شد ولی اصول لازم مثل مارک کردن محل عمل (به جز اعمال جراحی چشم و ENT در این مرکز) انجام نمی‌شد که در نسل سوم تکمیل و ضمیمه نمودن آن در پرونده‌ها حذف و فقط بر اجرای آن تأکید شد.

هدف تغییر: مطابق سنجه ی 1 از استاندارد ب 1 6 زیر محور مراقبت‌های عمومی بالینی در محور مراقبت و درمان « قبل از هر گونه اقدام تشخیصی- درمانی شناسایی بیماران حداقل با دو شناسه مطابق با بخشنامه ابلاغی وزارت بهداشت صورت گیرد». این سنجه جزء سنجه‌های بسیار مهم و الزامی در این محور می باشد.
هدف اجرای صحیح «راهنمای شناسایی صحیح بیماران» در بخش‌های بیمارستان می باشد به این صورت که دو شناسه شامل نام و نام خانوادگی و تاریخ تولد(به روز، ماه و سال)می باشد که با رنگ مشکی یا آبی در زمینه سفید دستبند پرینت می شود و همچنین ID code (کد رایانه‌ای پذیرش) درج می گردد. در صورت تشابه نام و نام خانوادگی، نام پدر نیز به عنوان جزیی از دو شناسه اصلی درج می گردد و در جلد پرونده نیز عبارت « احتیاط: بیمار با اسامی مشابه» قید می گردد.
دستبند شناسایی از لحظه پذیرش بیمار در واحد پذیرش و قبل از ورود به بخش تحویل بیمار داده می شود(همه ی بیماران بستری در بخش‌های عادی و ویژه و تحت نظر اورژانس) و در بخش لازم است که بیمار، دریافت دستبند شناسایی را در پرونده به صورت کتبی تایید و امضاء نماید همچنین در شناسایی بیماران نباید تنها به دستبند اکتفا نمود بلکه باید به صورت شفاهی از بیمار نیز نام او را بپرسیم و در مورد کودکان و بیمارانی که توانایی صحبت کردن ندارند باید از والدین یا همراهان آنها سوال شود. هدف از اجرای این اقدامات، ارتقاء ایمنی بیمار و کاهش خطر خطاهای احتمالی است که به دنبال عدم شناسایی صحیح بیماران اتفاق می افتد.

 مراحل اجرای برنامه به تفکیک
- آیا پرسنل را آموزش دادید؟ کدام گروه‌ها؟ چگونه؟ بله، آموزش «راهنمای شناسایی صحیح بیماران» و همچنین «چک لیست جراحی ایمن» به پرستاران همه بخش‌ها انجام شد. مباحث کلیدی و مهم مورد پرسش و پاسخ و بحث قرار گرفت و از پرسنل فیدبک گرفته شد. اهمیت تکمیل فرم ارزیابی اولیه پرستاری از زمان ادمیت بیمار و همچنین گرفتن تاریخچه کامل (از نظر آلرژی و..) و تکمیل ابزار برادن(پایش زخم فشاری) و مورس(پایش خطر سقوط) نیز آموزش داده شد تا طبق این ابزار به بیمار از زمان پذیرش و همچنین در طول هر شیفت امتیاز داده و براساس نمره کسب شده دستبند شناسایی رنگی برای بیمار درخواست نماید.( دستبند قرمز رنگ برای بیماران مبتلا به آلرژی و دستبند زرد رنگ برای بیماران با احتمال سقوط، ابتلا به زخم فشاری یا ترومبوآمبولیسم وریدی) آموزش‌های دوره‌ای مصوبات جلسات (RCA(Root Cause Analysis یا تحلیل ریشه‌ای علل و اقدامات اصلاحی مطرح شده در کمیته‌های تیم مدیریت اجرایی بیمارستان و همچنین (FMEA(Failure Mode Effects Analysis‌ها به عنوان راههای پیشگیری از بروز خطرات احتمالی و همچنین موارد گزارش خطا که انجام گرفته و مواردی که مربوط به عدم شناسایی صحیح بیماران بودند در قالب خبرنامه‌های آموزشی یا جلسات آموزشی برای پرسنل و همچنین ارائه نتایج بازدیدهای مدیریتی ایمنی و میدانی ایمنی توسط تیم ایمنی بیمارستان و تیم مدیریت اجرایی و راهکارهای اصلاحی ارائه شده در این بازدیدها می باشد.
- آیا دستورالعمل خاصی برای تغییر نیاز داشتید؟ بله، «راهنمای شناسایی صحیح بیماران» که بخشنامه ی ابلاغی وزارت بهداشت به شماره ی 10757/ د 409 مورخ 12/6/93 می باشد و همچنین چک لیست جراحی ایمن.
- آیا نحوه ارتباط رسمی‌شما/ واحد پرستاری با سایر واحد‌های بیمارستان تغییر نمود؟ بله. با واحد مدیریت و امور مالی بیمارستان در طول جلسات و کمیته‌های مدیریت اجرایی جهت تایید و پیگیری برای خرید دستبندهای شناسایی (سفید، قرمز، زرد، مخصوص کودکان و نوزادان) به دلیل بحث مالی گاها نیاز به برخورد جدی تر و پیگیرتر داشتیم.
- آیا نیاز به هماهنگی با سایر واحدهای بیمارستان بوده است؟ به دلیل اینکه دستبندها از زمان پذیرش بیمار و در واحد پذیرش تحویل بیماران داده می شد و تعیین رنگ در صورت نیاز در بخش توسط پرستار مربوطه انجام می شد، نیاز به تعامل بیشتری با واحد پذیرش در این زمینه وجود داشت.